1、家庭人口人,家庭年收入約元;
2、主要收入來源:(填寫)
3、目前家庭主要困難:收入來源單一勞動力較少
4、醫療支出較大其它(填寫)
5、確屬貧困家庭。
6、特此證明。
7、村委會(街道居委會)鄉、鎮(含)或或家庭聯繫人所在街道以上民政部門單位蓋章蓋章
8、年月日年月日
9、蓋章單位聯繫電話:蓋章單位聯繫電話: