委 託 單 位:________________
法定代表人:________________
受 委 託 人:姓名:________,工作單位:________________
職務:________,職稱:________________
姓名:________,工作單位:________________
職務:________,職稱:________________
現委託上列受委託人在我單位與________________________因________________糾紛一案中,作為我方訴訟代理人。
代理人____________的代理權限為:____________________
代理人____________的代理權限為:____________________
委 託 單 位:________________(蓋章)
法定代表人:________________(簽名)
____年____月____日