本人於________年_____月_____日，因機動車駕駛證（準駕：________）證號：_____________________________遺失□被盜□被搶□，現向XX市公安局交警總隊車管所申請補領機動車駕駛證。
特此聲明！
告知：機動車駕駛證被依法扣押、扣留或者暫扣期間，機動車駕駛人不得申請補發。機動車駕駛人補領機動車駕駛證後，原機動車駕駛證作廢，不得繼續使用。機動車駕駛人違反規定繼續使用原機動車駕駛證的，由公安機關交通管理部門處二十元以上二百元以下罰款，並收回原機動車駕駛證。機動車駕駛人違反規定，採用隱瞞、欺騙手段補領機動車駕駛證的，由公安機關交通管理部門處二百元以上五百元以下罰款，記6分並收回補領的機動車駕駛證。
本人對告知內容已充分了解，並對遺失聲明和資料的真實性負責。
申請人簽名：
哇咔範
