1、**派出所:
2、本人,身份證號碼,户口地址在***,現本人同意(和户主的關係)(遷移人姓名),身份證號碼,户口從(原户口地址)遷入***(申請遷入地址)。已明確告知的相關政策,自願承擔相關責任。特此證明。
3、户主、房屋所有權人簽名:
4、年月日